2023年3月12日19时左右，上海严企建筑安装工程有限公司在起步区一在建厂房内安装设备过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失约236万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规规定，2023年3月14日，济南新旧动能转换起步区管委会批准成立由综合治理部应急管理办公室牵头，组织区公安分局、区总工会、建设管理部住房和城乡建设办公室、经济发展部科技工信办公室、崔寨街道办事处等单位成立上海严企建筑安装工程有限公司“3·12”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪检监察工委、天桥区人民检察院、社会事业部社会保障办公室派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失及迟报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。

经调查认定，该事故是一起因违章操作剪叉式高空作业平台造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1.总包单位：海门依科过滤设备有限公司（以下简称海门依科公司），类型是有限责任公司（中外合资），统一社会信用代码9132068468658509XG，成立于2009年3月20日，住所海门市三厂街道中华西路561号，经营范围：排屑及冷却净化系统过滤设备的设计、制造、销售、安装等。质量管理体系资质（证书号：USA22Q40025R3M）在有效期内。

2.安装单位：上海严企建筑安装工程有限公司（以下简称上海严企公司），统一社会信用代码9131023068224962XQ，类型是有限责任公司，成立于2008年12月2日，住所崇明区富民支路58号A1-446室（上海横泰经济开发区），法定代表人严某某，经营范围：管道安装工程，建筑安装工程，钢结构工程，机电设备安装工程，建筑劳务分包等。

（二）分包情况

2023年1月23日，海门依科公司与上海严企公司签订《海门依科过滤设备有限公司外包安环协议书》。2023年1月28日，海门依科公司与上海严企公司签订《安装合同》，将设备安装项目分包给上海严企公司。

（三）事故发生位置情况

涉事设备位于在建厂房中部靠近北墙位置，待安装焊接的管道距离地面约5.3m，DN450mm。

图1.1  事故发生位置图

现场的高处作业施工采用剪叉式高空作业平台，平台生产单位为临工集团济南重机有限公司，型号AS1012，额定载荷：320Kg，上限高度：12 m，整机重量：3000kg，承载人数：2人。

图1.2  事故作业平台

二、事故发生经过、应急处置、事故报告、现场警示教育及“四位一体”工作开展情况

（一）事故发生经过

2023年3月12日，上海严企公司负责人严某某安排公司施工人员在厂房进行设备安装作业，公司现场带班胥某某在现场负责查看安装进度，并对施工人员的安装作业进行技术指导。因一处管道存在问题影响下一步安装焊接，18:45左右胥某某操作剪叉式高空作业平台升至距离地面约5.3m的问题管道处查看情况。18:50左右，施工人员蒋某某在设备平台施工时听见异响，查看发现胥某某被挤压在高空作业平台护栏与供液管道之间。

（二）应急处置及善后情况

蒋某某立即呼叫附近施工人员冯某、林某某1、林某某2、林某进行救援。冯某和林某某1先到达事发点，冯某关闭升降平台总电源后，林某某1拉开紧急泄压阀使升降平台下降。林某登上升降平台查看胥某某受伤情况。蒋某某跑至项目办公室向上海严企公司负责人严某某报告，在办公室的严某某和海门依科公司安全员俞某接到报告后，立刻赶到事故现场。18:53，严某某拨打120急救电话。19:10，严某某安排冯某、林某某1、林某将胥某某转移至私家车送往医院，行至横四路与西环路路口时与救护车会合，医护人员在现场对胥某某采取紧急救治措施。19:20左右，医护人员宣告胥某某死亡。救护车将死者送至医院太平间。19:29，严某某拨打110报警电话。

区应急局、区公安分局、崔寨街道办事处接报后立即启动应急预案，积极协调做好善后处置工作。截至3月13日，善后处置工作结束。

（三）事故报告情况

21:40左右，崔寨街道办事处接到崔寨派出所报告后，向区应急局报告事故情况。区应急局、区公安分局、崔寨街道办事处接报后立即启动应急预案，按规定程序上报并赶赴现场，上海严企公司负责人严某某现场报告了事故情况，存在迟报行为。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2023年3月22日，起步区召开了事故现场警示教育会议，通报了事故基本情况，分析了事故初步原因和暴露问题，邀请专家对防范起重伤害事故的预防措施及注意事项进行了培训。各相关部门、街道及辖区建筑施工、工贸等企业共计50余人参加了警示教育会。

（五）“四位一体”工作开展情况

根据《山东省人民政府安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，事故调查组对涉案企业、行业主管部门、属地街道办相关人员在安全生产、廉政建设、涉黑涉恶、干部作风等方面进行了调查。经调查，崔寨街道办事处、建设管理部住房和城乡建设办公室、经济发展部科技工信办公室、综合治理部应急管理办公室存在作风不严不实的问题。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

胥某某安全意识淡薄，缺少使用剪叉式高空作业平台的经验，操作升降平台到高处查看管道安装情况，致使其头部、颈部被挤压在升降平台护栏与厂房上方管道之间，造成事故发生。

（二）间接原因

1.上海严企公司安全生产主体责任不落实，未按规定对员工开展安全生产教育培训，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未配备安全管理人员对作业现场进行安全管理，现场安全管理不到位。

2.海门依科公司对分包单位管理不到位，未及时督促上海严企公司配备安全管理人员，对分包单位人员安全教育培训不足，对作业现场安全管理不到位。

（三）事故性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故，且存在迟报行为。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究人员

胥某某，上海严企公司项目现场带班，安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，缺少使用剪叉式高空作业平台的经验，操作升降平台到高处查看管道安装情况，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.建议给予行政处罚的人员

（1）严某某，上海严企公司法定代表人，负责公司及项目全面工作，未认真履行自身安全生产管理职责，未配备安全管理人员对项目作业现场进行安全管理，对事故发生负有责任。事故发生后，未按规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）（七）项、第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、第一百一十条之规定，建议由区应急管理局对其分别裁量（上一年年收入百分之四十、上一年年收入百分之六十）、合并处以上一年年收入百分之一百（85050元）罚款的行政处罚。

（2）俞某，海门依科公司项目技术员、安全员，未有效落实对承包单位上海严企公司安全生产工作统一协调、管理职责，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理局对其处以8000元罚款的行政处罚。

2.建议给予行政处罚的单位

（1）上海严企公司安全生产主体责任不落实，未按规定对员工开展安全生产教育培训，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未配备安全管理人员对作业现场进行安全管理，现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。事故发生后未按规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在迟报行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条第二款、第二十八条第一款、《山东省生产安全事故应急办法》（山东省人民政府令第341号）第二十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《山东省生产安全事故应急办法》（山东省人民政府令第341号）第三十五条第一款之规定，建议由区应急管理局对其分别裁量（70万元、5万元）、合并处以75万元罚款的行政处罚。

（2）海门依科公司未有效落实项目发包单位安全生产管理职责，对分包单位管理不到位，未及时督促上海严企公司配备安全管理人员，对分包单位人员安全教育培训不足，对作业现场安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理局对其处以3万元罚款的行政处罚。

（三）建议企业内部处理人员

柳某某，海门依科公司项目经理，未按照《海门依科过滤设备有限公司安全管理制度》要求全面负责并领导本项目的安全生产工作，未对承包单位上海严企公司安全生产工作统一协调、管理，对事故发生负有责任。建议海门依科公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。

（四）其他处理建议

1.崔寨街道办事处履行属地监管责任不到位，日常安全检查工作不扎实，对辖区企业建设工程外包项目监管不到位，建议向管委会作出深刻检讨。

2.建设管理部住房和城乡建设办公室履行行业监管责任不到位，对建设工地监管不到位，建议向管委会作出深刻检讨。

3.经济发展部科技工信办公室履行行业管理责任不到位，对工业行业企业管理不到位，建议向管委会作出深刻检讨。

4.综合治理部应急管理办公室履行安全生产综合监管责任不到位，建议向管委会作出深刻检讨。

五、事故防范和整改措施建议

该事故暴露出设备安装企业对高处作业等高风险作业风险辨识不到位、安全管理不到位、违章作业等突出问题，也暴露出发包单位对承包单位的安全生产统一协调、管理不到位等问题。各单位要深刻汲取事故教训，以案为鉴，切实加强安全生产管理。

（一）上海严企公司要举一反三，切实落实施工单位安全生产主体责任，加强对同类设备规范安全管理，加强对剪叉式高空作业平台等同类设备高处作业的安全管理，编制完善的安全操作规程，对使用人员进行全方位、持续性安全培训，严格进行安全培训考核，确保合格后上岗作业。要加强对事故应急处置、事故报告等规定的学习，杜绝事故迟报情况的发生。

（二）海门依科公司要落实项目发包单位安全生产管理职责，加强对设备安装等承包单位的安全管理，强化对承包单位的安全教育培训和警示教育，严格要求承包单位配齐现场安全管理人员，明确各自安全生产管理职责，要对承包单位施工现场定期开展安全检查，排查问题隐患，及时督促整改落实。

（三）住建、工信等行业部门要认真履行安全监管职责，崔寨街道办事处要认真落实属地管理职责，督促本行业、本辖区企业进一步落实企业安全生产主体责任，采取更加严厉措施督促企业加强对高处作业等高风险作业的安全管理，全面辨识作业存在的安全风险，强化作业现场警戒、监护，严格实施作业票管理，落实作业全过程安全风险防控措施，严禁未经审批盲目作业。

（四）加大事故普法宣传力度。各部门、街道要根据各自职责，进一步加强对《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法规规范的宣传、培训力度，指导督促部门单位和企业人员对事故报告的及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

上海严企建筑安装工程有限公司“3·12”      

一般起重伤害事故调查组                 

2023年5月9日