2024年8月10日15时20分许，济南和达汽车科技有限公司发生一起一般其他伤害事故，造成1人重伤，直接经济损失约90万元。

2025年7月4日，根据市安委会办公室移交函相关工作要求，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，起步区管委会批准成立由社会治理部应急管理办公室牵头，区总工会、区公安分局、产业促进部商贸发展办公室、工信科技部工信办公室、社会事业部社会保障办公室、崔寨街道办事处等部门（单位）组成的济南新旧动能转换起步区济南和达汽车科技有限公司“8·10”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故开展调查。事故调查组邀请区纪检监察工委、天桥区人民检察院派员参加，聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证、专家论证、推演还原等方式，查清了事故原因，认定了事故性质、事故单位和相关人员责任，查明了相关职能部门存在的问题，并针对暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定：济南新旧动能转换起步区济南和达汽车科技有限公司“8·10”一般其他伤害事故是一起因安全教育培训不到位、违反操作规程作业导致的一般生产安全责任事故，且企业存在漏报情形。

一、事故基本情况

（一）伤者及事故相关单位情况

1.韩某某，男，山东省德州市平原县人，身份证号372422***********5，小学学历，2024年7月25日至2024年8月10日，用人单位定陶金亮点劳务服务有限公司将其劳务派遣至济南和达汽车科技有限公司从事焊接工作站辅助操作工。

2.定陶金亮点劳务服务有限公司（以下简称定陶金亮点），成立于2010年10月22日，位于菏泽市定陶区滨河办事处人力资源市场1号窗口，统一社会信用代码9137172756407374XQ，经营范围：劳务派遣、劳务代理、劳务外包等。劳务派遣经营许可证（证号：37170420140008）有效期自2024年2月29日至2025年7月14日。济南金亮点人力资源有限公司法定代表人薛某某借用定陶金亮点资质与韩某某签订劳动合同，定陶金亮点系韩某某用人单位。

3.济南金亮点人力资源有限公司（以下简称济南金亮点），成立于2021年4月16日，位于山东省济南市高新区遥墙街道大码头村577号，统一社会信用代码91370100MA3WMMPU63，法定代表人薛某某。经营范围：人力资源服务、劳务服务、劳务派遣服务、职业中介活动等。劳务派遣经营许可证（证号：37019920230791）有效期自2023年9月19日至2026年9月18日。

4.济南和达汽车科技有限公司（以下简称济南和达），成立于2024年6月25日，位于山东省济南市起步区崔寨街道普洛斯济南智慧汽车综合产业园A02号仓库4分区单元，统一社会信用代码91370100MADN2JHP7M，主要负责人梁某。经营范围：汽车零部件及配件制造、汽车零部件研发等。济南和达系韩某某用工单位。

5.山东金亮点人力资源服务股份有限公司（以下简称山东金亮点），成立于2010年1月13日，位于山东省青岛市黄岛区辛安街道办事处蜊叉泊社区B区277-13号网点，统一社会信用代码913702116971939995。经营范围：职业中介活动、劳务派遣服务、人力资源服务劳务服务、业务培训、企业管理、企业管理咨询等。劳务派遣经营许可证（证号：370207202100）有效期自2023年3月30日至2026年3月29日。济南金亮点法定代表人薛某某借用山东金亮点名义通过BOSS直聘互联网发布济南和达操作工招聘信息。

6.青岛惠工保科技有限公司（以下简称青岛惠工保），成立于2023年3月22日，位于山东省青岛市黄岛区（原开发区前湾港路277-14号户），统一社会信用代码91370211MACBB8QP0M。经营范围：保险兼业代理业务、技术服务、信息咨询服务、企业管理等。济南金亮点法定代表人薛某某借用青岛惠工保名义与韩某某签订劳务服务合同，以青岛惠工保名义购买雇主责任险为韩某某投保。

7.山东优职聘信息技术有限公司（以下简称山东优职聘），成立于2020年6月24日，位于山东省青岛市黄岛区辛安街道办事处蜊叉泊社区B区277-13号网点，统一社会信用代码91370211MA3TC5MJ3R。经营范围：互联网信息服务、信息系统集成服务、信息系统运行维护服务、网络技术服务、接受金融机构委托从事信息技术和流程外包服务等。定陶金亮点购买山东优职聘发薪服务，通过“优职聘网”微信小程序为韩某某发放工资。

8.济南普洛斯供应链管理有限公司（以下简称济南普洛斯），成立于2020年5月22日，位于山东省济南市起步区崔寨街道张欧街401号普洛斯济南智慧汽车综合产业园，统一社会信用代码91370100MA3T43R192。经营范围：供应链管理、仓储服务（不含危险化学品）、仓储设施的经营、管理及相关咨询和服务。济南和达租赁济南普洛斯崔寨街道普洛斯物流园A02号仓库4分区单元房屋，约定用于仓储、分拨。

9.上海和达汽车配件有限公司（以下简称上海和达），成立于1993年11月16日，位于上海市青浦区大盈青赵公路5458号，统一社会信用代码913100006072612077。经营范围：设计、生产、销售汽车装饰件、玻璃槽、滑槽、门框及其它汽车配件。上海和达100%控股济南和达。

（二）合同、协议签订情况

2023年8月20日，上海和达与定陶金亮点签订劳务派遣协议，约定定陶金亮点向上海和达提供劳务派遣人员从事相关工作。济南和达未与定陶金亮点签订劳务派遣协议。

2024年6月，上海和达与济南普洛斯签订房屋租赁合同（编号：Deal-51492）及安全生产经营管理协议，约定上海和达自2024年7月1日至2027年6月30日租用济南普洛斯崔寨物流园A02号仓库4分区单元用于仓储、分拨。2024年7月初，济南普洛斯与济南和达签订房屋租赁合同（编号：Deal-54789）及安全生产经营管理协议，替换上海和达与济南普洛斯签订的房屋租赁合同（编号：Deal-51492）及安全生产经营管理协议。

2024年7月，韩某某看到济南金亮点法定代表人薛某某借用山东金亮点账号在BOSS直聘软件发布的济南和达操作工招聘信息，随即与薛某某联系，薛某某于7月24日带着韩某某到济南和达现场面试并确定入职。7月25日，薛某某交给韩某某两份空白合同让其签字，后交薛某某补填其他合同信息。一份系借用定陶金亮点名义与韩某某签订的劳动合同，约定定陶金亮点将韩某某派往“和达汽车济南分公司”工作，从事小时工工作，工作期限2024年7月25日至2024年8月24日；另一份系借用青岛惠工保名义与韩某某签订的劳务服务合同，约定韩某某接受青岛惠工保发出的订单需求至青岛中建城实业有限公司提供劳务服务，从事操作工工作，期限2024年7月25日至2025年7月24日。2024年7月25日，定陶金亮点将韩某某实际派遣至济南和达从事焊接工作站辅助操作工。

（三）安全管理体系、工艺流程及设备设施情况

济南和达有员工40人，主要负责人梁某，配备1名兼职安全员，内设综合管理部、生产部、品质部、工艺设备部、计划物流部等机构。

济南和达工艺流程主要包括冲压件采购、凸焊加工、焊接加工、检验包装、出库等。其中，焊接加工工序使用焊接工作站（见图1、图2）作业，焊接工作站由焊接机器人、焊机、PIC控制柜、焊房、排烟设施等组成，焊房长5米，宽4.2米，高2.5米（见图3），铁质主体框架敷设单层铁皮，焊房顶部设置铁质托盘（长4.2米，宽1.5米，厚1厘米）放置焊接机器人控制柜、焊机、PIC控制柜、稳压器等设备，托盘临边设置有高80厘米护栏，托盘直接受力于焊房框架。事发区域位于SC2E三线焊接工作站托盘边缘处（见图1、图2）。

图1  济南和达平面图

图2  焊接工作站

图3  焊房示意图

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年8月7日，上海和达设备管理员汪某与济南和达设备工程师袁某某联系，拟将济南和达SC2E三线焊接工作站拆除。8月9日，汪某与袁某某将SC2E三线焊接工作站的焊接机器人、焊房顶部控制柜等设备线路拆除并打包。8月10日上午，汪某与韩某某将SC2E三线焊接工作站焊房四周单层铁皮墙面拆除并打包，计划当天下午将该焊房整体框架拆除。13时许，汪某、韩某某攀爬至高2.5米的焊房顶部，拆卸托盘临边护栏。在拆除托盘过程中，因托盘太重无法直接人工卸下，汪某计划使用叉车将托盘向外侧拖动，再用另一辆叉车将托盘托住转移。汪某让韩某某寻找固定叉车与托盘的物品，韩某某拿来直径约3毫米的铁丝，汪某将铁丝对折，用钳子将铁丝一端穿过托盘护栏处孔洞捆扎固定托盘，另一端捆扎在叉车门架上，两端捆扎后叉车司机李某某驾驶叉车向焊房顶部西侧拖动托盘，因两端捆扎的铁丝出现松动，叉车停止拖拽。15时20分许，韩某某爬到焊房顶部重新捆扎铁丝，在使用尖嘴钳捆扎叉车门架处铁丝时，不慎被回弹的铁丝尾部划伤右眼。

（二）现场应急处置及信息报送情况

事故发生后，现场人员迅速陪韩某某到一楼办公室清洗、包扎伤口，济南和达设备工艺员赵某某了解事故情况后立即向济南和达主要负责人梁某报告事故情况，梁某随即安排赵某某开车送韩某某就医。8月10日16时6分，济南和达拨打110报警电话向公安部门报告事故信息。

（三）应急处置评估

济南和达第一时间安排专人送韩某某就医治疗，当天接受手术治疗，应急救援处置总体得当，未发生次生衍生事故。济南和达仅向公安部门报送事故信息，存在漏报情形。

（四）直接经济损失及善后情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）、《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995）等标准，事故造成1人重伤，直接经济损失约90万元。2025年8月20日定陶金亮点、济南和达与韩某某已达成赔偿协议，善后事宜已经妥善处理完毕，社会舆情平稳。

三、事故原因分析

（一）直接原因

违反焊房拆除操作规程冒险作业，违规使用叉车拖拽托盘，致使韩某某被捆扎叉车门架的铁丝尾部回弹划伤右眼。

（二）间接原因

1.安全风险辨识不全面。在焊房拆除作业前，济南和达未按照有关规定对焊房拆除开展安全风险辨识，未辨识出焊房拆除存在的风险隐患，导致工人对作业过程中存在的危险因素认识不足，缺乏必要的安全防范意识和技能。

2.现场作业管理有缺失。济南和达未按照焊房拆除安全操作规程组织作业，未配备必要的劳动防护用品，未按规定开具相关高空作业票，未安排安全管理人员现场监督，未能及时发现制止违章指挥和违规作业行为。

3.安全教育培训不完善。济南和达未对韩某某开展岗前三级安全教育培训；定陶金亮点作为用人单位，未对韩某某进行有针对性的安全生产岗前教育培训。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）因在事故中受伤免予追究责任人员

韩某某（伤者），男，济南和达焊接工作站辅助操作工，违反焊房拆除操作规程冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中受伤且已离职，免予追究责任。

（二）对事故有关责任单位及人员的行政处罚建议

1.济南和达。安全生产主体责任落实缺位，风险辨识严重不足，未对从业人员进行焊房拆除安全操作规程相关安全生产教育和培训，未向作业人员提供必要的劳动防护用品，未安排专人现场监督，对事故发生负有主要责任，且存在漏报情形。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款与第二款、第四十三条、第四十四条、第四十五条、《山东省生产安全事故应急办法》第二十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款之规定，建议区应急管理局对济南和达处32万元罚款的行政处罚。

2.梁某，男，济南和达主要负责人，负责济南和达全面工作。未健全并落实全员安全生产责任制，组织实施安全生产规章制度和操作规程实施不到位，组织实施安全生产教育培训不全面，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，漏报事故信息。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）（二）（三）（五）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，建议区应急管理局对梁某处上一年年收入82%罚款的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.责成上海和达依据企业内部管理规定对济南和达及设备管理员汪某进行处理、责成济南和达依据企业内部管理规定对安全员袁某某及操作工柏某某进行处理，处理结果报送区安委会办公室备案。

2.建议社会事业部调查处理定陶金亮点违规出借劳务派遣经营许可证等事项，相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报区安委会办公室。

五、事故教训

（一）安全生产主体责任未落实。安全生产责任体系和制度浮于表面，日常安全管理及培训敷衍了事，一线员工安全意识较低，自我保护意识差，安全生产工作存在“上热、中温、下冷”的现象。事故暴露出，济南和达未全面落实全员安全生产责任制，未对韩某某开展岗前三级安全教育培训，未对焊房拆除作业人员开展相关操作规程培训。

（二）安全监管落地落实有缺项。行业监管和属地监管未有效联动，监管机构工作协调配合不流畅，安全生产专项整治穿透力不强，工作部署落实“层层衰减”。事故反映出，工信办公室和崔寨街道虽对济南和达开展监督管理，但均未能有效利用“泉城安全”监管平台进行闭环管理。

六、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念

各部门、街道要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，坚决扛牢属地管理责任、部门监管责任，推动实现责任体系全覆盖。要针对起步区各行业快速发展的实际，实施安全发展战略，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全发展水平，坚决防范遏制各类事故发生。

（二）压实部门街道监管责任

各部门、街道要进一步厘清监管职责，强化监管力度，提升监管质效，针对安全生产监管中系统性、区域性、普遍性问题，建立完善相关制度机制，及时堵塞漏洞。结合安全生产治本攻坚三年行动、重大事故隐患排查整治等活动，对相关领域进行大排查大整治，做到全覆盖、无遗漏，将摸排情况毫无遗漏地纳入“泉城安全”等智慧化监管平台监管范围。健全完善行业主管部门与街道办事处之间的信息沟通机制，消除监管盲区，形成监管合力，指导企业提升安全管理水平。

（三）加强事故信息报告工作

各部门、街道要进一步改进生产安全事故信息报告工作机制，加大对漏报事故行为的惩戒力度，严肃追究涉事单位和相关责任人责任，持续保持高压态势。各生产经营单位要深刻认识到事故信息报送的重要意义，掌握事故信息报送的时限和流程，及时、准确、完整报告事故信息，不得以任何理由隐瞒不报、谎报或者迟报事故信息。各部门、街道要畅通举报渠道，鼓励社会公众尤其是企业内部员工举报事故，认真落实举报奖励制度，筑牢安全防线。

（四）强化安全生产教育培训

各生产经营单位要按照本单位安全生产教育培训计划总体要求，结合各个工作岗位的特点，科学、合理安排教育培训工作，采取组织专门安全教育培训班、作业现场模拟操作培训、召开事故现场分析会等多种形式开展教育培训。切实增强一线作业人员的安全生产意识、安全操作水平和应急处置能力。要突出重点岗位、重点人员和关键环节的培训，尤其是新入职、换岗、复工人员的岗前培训，确保每一位从业人员具备岗位所需的安全素质和技能要求，为安全生产提供坚实保障。